Im Newsletter vom 12. Juni 2024 haben wir schon darüber berichtet, jedoch geht – leider – die Streitigkeit weiter wie der Tagesanzeiger am 16. Dezember 2025 veröffentlichte. Nachdem die Versicherung im Februar 2024 vom Bundesgericht verpflichtet wurde, weitere Abklärungen vorzunehmen, verweigert die Gegenpartei, gestützt auf eine Expertenmeinung, die Übernahme der Kosten der H.E.L.P. – Apherese (Heparin induzierte extrakorporale Lipoprotein/Fibrinogen Präzipitation; umgangssprachlich «Blutwäsche») bei Long-/Post-Covid.

Die Rechtslage ist klar. Aufgrund der Pflichtleistungsvermutung nach Art. 33 Abs. 1 KVG muss die Krankenkasse entweder die Unzweckmässigkeit, Unwirksamkeit oder Unwissenschaftlichkeit einer Behandlung mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beweisen. Dies hat der Gesetzgeber so vorgesehen, damit erkrankte Personen einfach und rasch die notwendigen Behandlungen auf ärztliche Anordnung hin erhalten. Davon profitieren auch erkrankte Personen, die unter jungen Krankheitsbildern leiden, bei denen die wissenschaftliche Forschung noch in den Kinderschuhen steckt.

Wie jede Vermutung beinhaltet die Pflichtleistungsvermutung eine Beweislastumkehr. Nicht die erkrankte Person muss die Wissenschaftlichkeit, Zweckmässigkeit oder Wirksamkeit beweisen, sondern die obligatorische Krankenpflegeversicherung muss den Beweis des Gegenteils führen.

Wenn der eigene Gutachter der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mitteilt, dass der Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis nach wie vor ungenügend sei und seine Einschätzung sich dementsprechend nicht auf die notwendigen wissenschaftlichen Grundlagen stützen kann, dann kann der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der ihr obliegende Beweis mit diesem Gutachten nicht gelingen. Folglich müssen im Rahmen der Pflichtleistungsvermutung der erkrankten Person die ihr zustehenden Leistungen auch erbracht werden.

Ein einfaches und rasches Verfahren hat der Gesetzgeber vorgesehen. Das Beweismass ist dasjenige der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Erkrankte Personen sollen nicht Ewigkeiten auf die notwendigen Behandlungen warten müssen. Vor diesem Hintergrund ist schon der Rückweisungsentscheid des Bundesgerichts, der im Rahmen des Newsletters vom 12. Juni 2024 besprochen wurde, zu hinterfragen, ob damit dem gesetzgeberischen Willen ausreichend Rechnung getragen wird.

Die Beweislage und die Beweislast haben sich nicht verändert, medizinische Forschung braucht Zeit. Dennoch lehnt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf eine Expertenmeinung die Leistungspflicht ab, wobei der eigene Experte zugesteht, dass die wissenschaftlichen Erkenntnisse ungenügend seien. So müssen nun nochmals – überflüssigerweise – die Gerichte bemüht werden.

RA Sebastian Lorentz